自然赋于我们人体异想天开的奇妙能力，从我们周围的空气振动中，汲取和解释信息。众所周知，这种奇妙和高度进化的能力就是听力。人类的听力装置是自然界如何用非常简单和雅致的设计，解决了看似复杂的问题的惊异的范例：
我们周围空气中的机械振动是杂乱无序的，这些振动的强度变异无常，功能也独立于方向性。对于能消化和解释这些信息的人体，首先必须把多方向的振动整合成单一的线性振动，然后把这种振动校准为适当强度，以刺激内耳的纤毛细胞。这个功能大部分经鼓膜和中耳听小骨完成。
鼓膜的作用与鼓振动表面的方式相同（两者均为拉丁名称，常用 “ 耳鼓 ” 这个别名）。声音从不同方向打击这一膜结构，然而导致沿中耳传导的振动成为单向，就会有序得多。
调节信号的最后一步，是确保机械振动的振幅恰好能为内耳感觉神经探测到。听小骨作为杠杆系统，象录音机的放音一样把振动信号放大。当我们对中耳基本功能有了较好的了解后，才能把这些指导原则用于中耳听小骨的手术替换：
镫骨切除术的手术技术
静脉移植物的准备
从患者前臂获取静脉。将静脉贯穿于弯针上（ MCO 657 ），用 Bishop Harmon 组织钳（ 37-40052 ）和 15 号刀片，除去静脉外面的结缔组织。（图 1 ） |
Figure 1
 |
结缔组织保存于盐水中，以备后面用于开窗术的椭圆形窗口的封闭、粘合，和镫骨腱的重新复位。然后，平滑的静脉用弯 Iris 剪（ 37-41027 ）纵形剪开。粘的一面（外膜）在下，放在有 1.0 mm 圆孔的玻璃板（ MCO 660.10 ）上。（图 2 ）静脉移植物的中心轻轻压低，让其在进行下面的手术步骤时慢慢干燥成预先定形的形状。 |
Figure 2
 |
剥离鼓膜入口瓣
用圆刀（ MCO 652 ）在耳窥器远端边缘做一切口，左耳 11 点到 6 点，右耳 1 点到 6 点。用弯柄的 V 型刀（ MCO 651 ）将切口加深到其深部的骨。（图 3 ）
|
Figure 3
 |
即使耳窥器没有紧密接触到骨，弯柄的刀尖可穿透到骨表面。然后用鼓膜瓣剥离子（ MCO 667 ）将鼓膜入口瓣从骨表面剥离、提起。（图 4 ） |
Figure 4
 |
剥离子成人类工程学要求弯曲，非常有效地进行解剖，其半锐利的刀缘可清楚地解剖开结缔组织而不粘到骨。 18 号（ 1.2 mm ） Rosen 吸引器（ 37-24203 ）用于清除手术野的血液和操作鼓膜。一旦鼓膜瓣剥离完成，鼓索可用弯针（ MCO 657 ）轻轻提起。
为了扩大到达中耳的视野，使器械能进入，可用刮匙（ MCO 655 ）去除耳管后缘的部分骨头。器械有向下弯的把手，使视野更清晰，手更有力。经久耐用的设计即使多次使用后器械仍保持锋利。器械不要对向解剖结构，如鼓索和砧骨，以避免以外损伤。耳骨管的骨边缘可切除，直至可清晰看到锥状突。（图 5 ）
一旦骨骨缘充分切除，可用弯针（ MCO 67 ）将鼓膜从砧骨长突上轻轻牵开
|
Figure 5
 |
镫骨足板腱的分离
应用垂直的短牵开器（ MCO 664 ）将镫骨足板腱从镫骨突后脚牵开。为了使这个腱能恰当地附着于活塞型假体，必须努力保留其全长，在其嵌入骨的地方切断，应把嵌入纤维拉开而不是切断腱。（图 6 ）
|
Figure 6
 |
离断砧骨镫骨关节
用关节刀（ MCO 656 ）将砧骨和镫骨间的关节小心切断。为了保留砧骨的适当功能，在操作时小心不要把砧骨提起。刀尖的弯度已仔细设计，使切割不会干扰到砧骨。（图 7 ）
|
Figure 7
 |
镫骨脚的折断 / 去除
分离了镫骨脚，去除了镫骨的上部结构后，不干扰镫骨足板或环状韧带是极端重要的。如果听力适当恢复，这些结构必须仍有功能。分离镫骨脚时损伤最小的方法，是应用带有 0.8 mm 碳合金圆头锉（ 31-55638 ）的 Skeeter 钻（ 30-55600 ）。后脚先离断，用 20 号（ 0.9 mm ）吸引器（ 37-24205 ）压住镫骨脚的中部，在钻的对侧，使在钻的操作时对足板和环状韧带的侧压最小。（图 8 ）前脚同样操作，完成镫骨上部结构的分离。现在可以用 Rosen 吸引器把游离的镫骨上部结构从手术部位取出。
|
Figure 8
 |
选择恰当的假体
用本手术技术引言中描述的原则为患者选择恰当的活塞型假体。活塞的外形应与中耳自然骨极其相似，与内耳相互作用的表面积应为鼓膜表面积的约 1/20 。应注意到，由于应用了静脉移植物，这个“相互作用面”实际上比活塞柄的确切尺寸稍大一些。静脉移植物的平均厚度为 0.2 mm ，因此，相互作用面的确切尺寸应定义为：
DI = DP + 0.4 mm, 这里 DI 为相互作用面直径， DP 为活塞柄的直径
对大多数患者来说，相互作用面的恰当尺寸为 0.8 mm ，因此大多数患者的假体应是 0.4 mm 的 Causse Flouroplastic 假体（ 11-31000 ）。（图 9 ）
|
Figure 9
 |
镫骨足板的开窗
应根据所希望的相互作用面来行足板开窗术。如前所述，对大多数患者来说开窗直径为 0.8 mm ，窗口应在足板后半部，活塞不会对球囊耳窝施压，耳囊位于足板前半部的下面。用带有金刚钻的 Skeeter 微钻在足板上开窗。这种微钻可使开窗正确而安全，没有其他开窗方法存在的热损伤的风险。足板和环状韧带很易受伤，所以在钻孔过程中应极其小心，不要对足板过度用力。为了使作用于足板的力最小，作者使用 0.6 mm 的金刚钻圆头锉（ 31-55646 ）开 0.8 mm 的窗。用圆头锉直接向足板钻 0.6 mm 的孔，然后做几个小的环绕动作，使窗口从 0.6 mm 扩大到 0.8 mm 。（图 10 ）
|
Figure 10
 |
静脉移植物到位
用 22 号（ 0.7 mm ）的 Rosen 吸引器（ 37-24206 ）和弯针（ MCO 657 ）将静脉移植物的“粘的一侧”（外膜侧）放置于足板窗口上。（图 11 ）静脉移植物在玻璃板上预先做成的隐窝正好适合窗口。较大的静脉减少了不必要的移动，将活塞插入到前庭内，帮助产生环状韧带的正常功能，这对维持重建小骨链的正常传导阻抗很重要。
|
Figure 11
 |
操纵和放置 Causse Flouroplastic 活塞听小骨
活塞的上袢是以不对称的椭圆形开口，以使闭合于砧骨时达到最大的抓持力量和接触面积。（图 12 ）
|
Figure 12
 |
插入微鳄钳（ MCO 13C ）张开活塞袢，开口处维持 2 mm 的裂缝。然后用 20 号（ 0.9 mm ）的 Rosen 吸引器（ 37-24205 ）和短的垂直钩（ MCO 664 ）将活塞插入到耳中。活塞远端置于静脉移植物凹陷处，上袢置于砧骨长突侧面。此时，用长的垂直钩（ MCO 665 ）置于袢开口的下面，短的垂直钩（ MCO 664 ）置于袢开口的上面，用缓慢而控制良好的动作，将假体旋转到砧骨的长突上。最后，用杯状活塞钳（ MCO 658 ）将假体折皱固定于砧骨。（图 13 ） |
Figure 13
 |
特殊设计的杯状钳用于捕捉活塞袢，适当使用闭合力，达到假体与植入物之间的紧密固定。（图 14 ）为保证放置后活塞顶端在窗口内，一些静脉周围的疏松组织可用作粘合和封闭物 |
Figure 14
 |
镫骨足板腱的重新连接
为了获得最好的手术效果，应争取将镫骨足板腱重新连接。临床研究显示，镫骨足板腱的反射是用来帮助辨别声音（即将说话声音与背景声音分开），并保护内耳因过大声音造成的损伤。 Causse 0.4 mm Flouroplastic 活塞（ 11-31000 ）已设计出 PolyCel 平台，为镫骨足板腱提供了一个附着点。可用 20 号（ 0.9 mm ）的 Rosen 吸引器（ 37-24205 ）的尖端抓住腱的边缘，把它伸展到 PolyCel 平台，腱可黏附到平台，足以暂时维持其位置。最后将开始手术时收集好的静脉周围组织片用做黏附物，把镫骨足板腱的末端牢固地重新连接到 PolyCel 平台上。（图 15 ）
|
Figure 15
 |
这个研究是为了更好了解镫骨足板造孔术后，声音在足板传导的机械学。插入特氟隆镫骨假体在重建小骨链领域引入了新的不安，其影响了鼓膜的正常振动方式。在耳的有限零件的模型中，由于砧骨 / 假体 / 足板相交处的系列弹簧永恒不变，而制止了刺激内耳阻抗的弦的振动，重新产生不安。当阻尼为 0 时，假镫骨足板的频率反应为 800 Hz ~ 2.5 Hz 。在较高阻尼值时，这些最大和最小频率反应变得平滑，在相同的频率范围内，发生 2 或 3 次本位音。病变足板的严重关节强硬可通过高阻尼的条件再现。在低水平阻尼条件下，同样的频率可使鼓膜凸、砧骨和镫骨足板振动。假足板上假体的移动可离开小骨链的轴平面，除非在重建足板时提供足够的支持。这在临床上提示活塞和镫骨足板造孔间插入的静脉移植物要赋予一定阻力和弹性。 .
2. Causse JB, Gherini S, Lopez A, Jubeithie L, Oliver JC, Bastianelli G. Impedance transfer: acoustic impedance of the annular ligament and stapedial tendon reconstruction in otosclerosis surgery. M J Otol. 1993 Nov; 14(6): 613-7.
活塞下端的阻力重建升必须与镫骨足板环状韧带产生的相同。否则，在声音或气压能损伤鼓膜的阈值时，内耳的纤毛细胞会变短。活塞下端弹性的再建对低至 3 Hz 的频率听力的质量和数量起作用。为了保护耳免受声波的损伤，提出了再建镫骨足板反射。
3 ? Causse JB ， Michat M ， Gherini S. Stapedius tendon reconstruction during stapedotomy: technique and results. Ear Nose Throat J. 1997 Apr; 76(4): 256-8, 260-9. Review
在耳硬化的手术时，外科医师常常切断镫骨足板腱。即使不重建，这类手术效果也特别满意。镫骨足板反射对于提高说话能力来说，存在背景声音比保护不受有害水平的声音更为重要。一个完整的镫骨足板反射在背景声音存在条件下可提高说话能力。这篇论文报道了重建镫骨足板腱的技术，把这个步骤加到镫骨足板造孔术可获良好结果。
|
另外受推荐的仪器 |
37-24316 |
反射镜固定器 |
37-41081 |
Mayo 剪，直的，非锯齿 |
37-24460 |
圆 Farrior 反射镜，尺寸 1~7 |
37-41071 |
Metzenbaum 剪，弯的， 14.5cm |
37-21059 |
Sheehy 小骨夹钳 |
37-44010 |
Crilewood 针固定器， 15cm |
37-24203 |
Rosen 吸引器， 18 Ga |
37-44012 |
Webster 针固定器 |
37-24205 |
Rosen 吸引器 , 20 Gauge |
37-40000 |
#3 刀柄 |
37-24206 |
Rosen 吸引器 , 22 Gauge |
37-40086 |
刻度 / 尺 |
37-40025 |
Adson 钳， 1 × 2 齿， 12 cm |
37-14351 |
小槌棒， 5 盎司， 16.5cm |
37-40052 |
Bishop Harmon 钳， 1 × 2 齿， 8.5cm |
30-55600 |
Skeeter 显微耳钻 |
37-40027 |
Adson 组织钳， 1 × 2 齿， 12cm |
37-40031 |
Adson 敷料钳，锯齿状， 12cm |
31-55638 |
0.8mm Oto-Flex 显微耳钻钻头 |
37-21000 |
Hartman 敷料钳 |
31-55646 |
0.6mm Oto-Flex 显微耳钻钻头 |
37-41027 |
虹膜剪，弯的 |
11-31000 |
Causse 氟塑料活塞 ， 0.4mm |
37-41026 |
虹膜剪，直的 |
常规产品
